Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế năm 2023

Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế năm 2023

Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế năm 2023 được quy định như thế nào? Bài viết dưới đây Luật Nam Sơn sẽ làm rõ vấn đề này.

Thẻ bảo hiểm y tế là gì?

Điều 16 Luật bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về thẻ BHYT như sau:

1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này.

Trong đó, bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Như vậy, người tham gia sẽ được cấp thẻ BHYT để làm căn cứ hưởng các quyền lợi về bảo BHYT theo đối tượng mà mình tham gia.

Điều kiện để người lao động tham gia bảo hiểm y tế là gì?

Căn cứ theo Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) như sau:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

…”

Như vậy người lao động theo hợp đồng xác định thời hạn, hợp đồng không xác định thời hạn hoặc có hợp đồng có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên thì có thể tham gia BHYT. Ngoài ra còn có người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức cũng thuộc đối tượng tham gia BHYT.

Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế khi tham gia khám chữa bệnh

Căn cứ Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về phạm vi được hưởng của người tham giabảo hiểm y tế như sau:

“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

…”

Ngoài ra tại Điều 8 Quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành kèm theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 cũng quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

“Điều 8. Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:

1. Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

2. Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

a) Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.

b) Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.

3. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

4. Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.

5. Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.

6. Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT.”

Mức đóng bảo hiểm y tế của người lao động làm việc theo hợp đồng lao động

Căn cứ Điều 13 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bởi khoản 7 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định về mức đóng bảo hiểm y tế như sau:

“Điều 13. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

1. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế được quy định như sau:

a) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm a khoản 1 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương tháng, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

b) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm b khoản 1 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3;

c) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm a khoản 2 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

d) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm b và điểm c khoản 2 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

đ) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm d khoản 2 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

e) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% tiền lương tháng đối với người hưởng lương, tối đa bằng 6% mức lương cơ sở đối với người hưởng sinh hoạt phí và do ngân sách nhà nước đóng;

g) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại các điểm b, c, d, đ, e, g, h, i, k, l và m khoản 3 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do ngân sách nhà nước đóng;

h) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại điểm n khoản 3 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;

i) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở do đối tượng tự đóng và được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng;

k) Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do đối tượng đóng theo hộ gia đình.”

Như vậy, đối với người lao động làm việc theo hợp đồng lao động thì mức đóng BHYT sẽ bằng 6% tiền lương tháng của người lao động.

Trên đây là toàn bộ quy định của pháp luật về Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế năm 2023. Luật Nam Sơn xin gửi đến quý bạn đọc. Trường hợp có các thắc mắc cần giải đáp liên quan đến pháp luật quý bạn đọc có thể liên hệ Luật Nam Sơn để được tư vấn trực tiếp bởi Luật sư Hà, Luật sư Trung và các Luật sư có kinh nghiệm khác.