12 trường hợp không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến

12 trường hợp không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến

Khi nào được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến? Pháp luật quy định các trường hợp nào không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến? Hãy cùng Luật Nam Sơn tìm hiểu về vấn đề này qua bài viết dưới đây.

12 trường hợp không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến

Khi nào được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến?

Hiện nay, chưa có định nghĩa khám chữa bệnh đúng tuyến là gì. Tuy nhiên tại Điều 11 Thông tư 40/2015, Bộ Y tế lại quy định cụ thể các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh gồm:

– Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện được khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh;

– Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện tuyến huyện;

– Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn;

– Trường hợp sau khi được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn;

– Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh khác được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến.

Trong những trường hợp này, tùy vào từng đối tượng sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức nêu tại khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế sau đây:

STT Mức hưởng Đối tượng
1 100% – Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân…

– Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

– Trẻ em dưới 06 tuổi;

– Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

– Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn;

– Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

– Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

– Người có chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

– Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (hiện nay là 8,94 triệu đồng) trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

2 95% – Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

– Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

– Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

3 80% Các đối tượng khác

12 trường hợp không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì người có thẻ BHYT sẽ không được hưởng BHYT dù đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến:

(1) Chi phí  khám bệnh, chữa bệnh (thuộc trường hợp được hưởng BHYT) đã được ngân sách nhà nước chi trả.

(2) Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

(3) Khám sức khỏe.

(4) Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

(5) Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

(6) Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

(7) Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

(8) Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

(9) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

(10) Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

(11) Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

(12) Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Trên đây là toàn bộ quy định của pháp luật về 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến Luật Nam Sơn xin gửi đến quý bạn đọc. Trường hợp có các thắc mắc cần giải đáp liên quan đến pháp luật quý bạn đọc có thể liên hệ Luật Nam Sơn để được tư vấn trực tiếp bởi Luật sư HàLuật sư Trung và các Luật sư có kinh nghiệm khác.

Hotline: 1900.633.246,

Email: Luatnamson79@gmail.com

1900.633.246 tv.luatnamson@gmail.com Follow on facebook