Khám chữa bệnh đúng tuyến năm 2022

khám chữa bệnh đúng tuyến

Khám chữa bệnh đúng tuyến năm 2022

Khi tham gia bảo hiểm y tế, đa số người dân đều sẽ nghe đến việc khám chữa bệnh đúng tuyến. Và để hiểu rõ hơn về quy định của pháp luật về khám chữa bệnh đúng tuyến, chúng ta hãy cùng Luật Nam Sơn tìm hiểu nhé.

khám chữa bệnh đúng tuyến

Bảo hiểm y tế là gì? Trường hợp nào là khám chữa bệnh đúng tuyến?

Căn cứ theo khoản 1 Luật Bảo hiểm 2008, sửa đổi bổ sung bởi Luật Bảo hiểm y tế năm 2014: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.”

Và để được thanh toán tối đa mức hưởng trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT), người bệnh phải thực hiện khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 và các văn bản hướng dẫn không đưa ra khái niệm cụ thể về khám chữa bệnh đúng tuyến. Tuy nhiên Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT đã liệt kê cụ thể các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được coi là đúng tuyến bao gồm:

Các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến bao gồm:

Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.

Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc. Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:

a) Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);

b) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;

c) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26 tháng 02 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao.

Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 7 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.

Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng tuyến

Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ. Cụ thể như sau:

– Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT gồm:

+ Người bệnh là sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ hoặc chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong ngành công an, học viên, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách như học viên ở các trường quân đội, công an (nhóm này được ngân sách nhà nước thanh toán các chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT)

+ Người bệnh là người có công với cách mạng, cựu chiến binh.

+ Trẻ dưới 06 tuổi.

+ Người bệnh là người được trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.

+ Người bệnh là người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng khó khăn; người đang sinh sống tại vùng đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

+ Người bệnh là thân nhân của người có công với cách mạng bao gồm: Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

– Được thanh toán 95% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT:

+ Người bệnh đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

+ Người bệnh là thân nhân của người có công với cách mạng (Trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ).

+ Người bệnh thuộc hộ cận nghèo.

– Được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT: Các đối tượng còn lại.

Lưu ý: Một số trường hợp được khám chữa bệnh đúng tuyến được thanh toán 100% chi phí trong phạm vi chi trả của BHYT mà không phụ thuộc vào tỷ lệ hưởng ghi trên thẻ:

– Đi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã mà chi phí cho 01 lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% lương cơ sở.

– Người bệnh đã tham gia BHYT 05 năm liên tục, đã có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm > 06 tháng lương cơ sở.

Thủ tục khám, chữa bệnh đúng tuyến để được bảo hiểm y tế thanh toán

Thủ tục khám chữa bệnh đúng tuyến để được bảo hiểm y tế thanh toán

Điều 28 Luật BHYT hiện hành và Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định thủ tục khám chữa bệnh

Cách 1: Xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh.

Cách 2: Mở hình ảnh thẻ BHYT hoặc mã QR trên ứng dụng VssID và giấy tờ tùy thân có ảnh.

Cách 3: Xuất trình Căn cước công dân gắn chip.

Trên đây là những quy định của pháp luật về khám chữa bệnh đúng tuyến Luật Nam Sơn xin gửi đến quý bạn đọc.

Bài viết trên chỉ mang tính chất tham khảo. Trường hợp có các thắc mắc cần giải đáp chi tiết liên quan đến pháp luật quý bạn đọc có thể liên hệ qua Hotline: 1900.633.246, email: Luatnamson79@gmail.com để được tư vấn trực tiếp bởi Luật sư HàLuật sư Trung và các Luật sư có kinh nghiệm khác.

 

 

1900.633.246 tv.luatnamson@gmail.com Follow on facebook